親権者同意書

未成年の方は、治療にあたり保護者の方の同意が必要になります。
以下のPDFファイルまたはDOCファイルをダウンロードして印刷いただき、必要事項にご記入捺印の上、ご来院の際ご提出下さい。

親権者同意書:PDFファイル 親権者同意書:DOCファイル

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